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    清单革命 美 阿图 葛文德.pdf

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    清单革命 美 阿图 葛文德.pdf

    各方赞誉 巴曙松 国务院发展研究中心金融研究所研究员、博士生导师,中国银行业协会首席经济学家中国传统文化中凝聚着许多从容的智慧,例 如“花繁柳密处能拨开方见手段,风狂雨骤时可立定才是脚跟。”在生活节奏日益快捷、社会分工日趋多元的现代社会,如何才能做到这样的 从容本书提供了一个简洁易行的清单工具,让古老的东方从容智慧在现代社会中找到了一个载体。 廖新波 广东省卫生厅副厅长 没有医生想把病人往死里治,也没有谁能保证一定治好,世界本来就没有完整的生命清单。医生与木匠的相同之处在于都有一份流程清 单,不同之处在于前者不可重来,而后者可以再造。他们可以通过清单管理减少错误的发生,医学的清单是用生命书写的,也是用生命完善 的记住,生命不可tak e two,革命你手上的清单吧 王杉 北京大学人民医院院长 一张小小的清单,就让一家医院原本经常发生的中心静脉罝管感染比例从1 1 下降到了0,避免了4 3起感染和8起死亡事故,为医院节省了 2 0 0万美元的成本。同时,还让医院员工的工作满意度上升了1 9 ,手术室护士的离职率从2 3 下降到了7 。本书不仅给了医院管理者一个强 大的思维工具,更带来了一场深入人心的观念革命。 急诊科女超人于鸾 北京协和医院急诊科主治医师临床医学因为有了清单,就有了统一操作的标准,不会因为医生的个体化差异造成损 害,在某种程度上这是质量控制标准。但本书不只是一本医学书,人们在阅读后,是不是也该给自己列个清单自查,自省,才能少走弯路, 避免不必要的损失呢 修金来 中国医院院长杂志副社长兼主编做医学专业的学生时,听老师说,医院是人间悲剧的天堂。而工作以后才发现,这一评价 虽然夸张,却是事实。要挽救患者的生命,仅有医术和责任心是不够的,还必须拥有应对复杂局面的有效方法。幸运的是,有效方法不一定 复杂,它可以简单到只是一张工作清单 薄三郎 麻醉医生,科学松鼠会成员清单是让你把事情做正确的必要方式。乍看之下,清单并不算高科技,但绝非多此一举。清单的本质 在于沟通,它的实施离不开划定角色,遵照流程。遵守清单,就是检视那些微小且漫不经心的小b u g 它们看似无关全局,却会给人致命一 击。 泰朔 第一财经日报总编辑 生活在无边的信息、知识、技术的海洋中,你常常会有无知感、无力感、沮丧和挫败感。面对这种无限的外部复杂性,你需要培养一种庖 丁解牛式的、化繁为简、第一次就把事情做对的思维和方法。清单革命是你的必读书 董雷 中国东方航空公司机长,中国民航管理干部学院客座教授我是用飞行员的眼光来阅读这本书的,掩卷之余,“飞行清单”已不仅仅是 飞行程序的一部分,本书作者让我明白了清单的真正涵义如何让复杂的知识结构真正发挥作用,有效避免“无能之错”。读完本书,相信你也 会有一个清晰的答案。 马尔科姆格拉德威尔 畅销书引爆点作者本书涉及的主题几乎与现代世界的所有方面都息息相关。我们该如何应对越来越复杂的工 作在书中,作者为清单赋予了伟大的责任。他认为,现代世界要求我们重新审视称为专业技术的东西专家也会犯错,他们也需要帮助,但 是否接纳清单,取决于他们是否承认这一事实。 斯蒂夫列维特 畅销书魔鬼经济学作者我一口气读完了这本高水准的著作。书中不仅充满了有趣的故事,而且还改变了我对世界的看 法。这是很长一段时间以来,我读过的最佳作品。 纽约时报 很少有人能够像作者那样,把手术突然出错的恐惧描写得这么活灵活现,因为他自己就曾碰到过这可怕的一幕;也很少有人能够像他那 样,把专家正在为减少这种风险所做的努力描写得那么清晰。 华盛顿邮报 即便是抱着怀疑态度的读者,也会觉得本书列出的论据非常具有说服力作者用生动的描绘和有力的证据,呼吁医生采用清单这一看似 稀松平常的工具来提高工作成效。 美国医学协会杂志 本书文字优美,故事动人,论据和论点都很有说服力。在过去几年里,作者亲自参与了世界手术安全清单的研发和实施工作,并投入了大 量精力。在书中,他与大家分享了这段不寻常的经历,并全力呼吁医护人员使用最简单、却被证明很有效的清单来改变工作方式。他的呼吁应 该得到关注和回应。 纽约时报书评 航空业和建筑业的实例证明了清单的有效性本书极具吸引力。 商业周刊 本书涉及的领域远不止医疗行业读过本书后,你或许会想要尝试最为平常的工作制作清单,而且可能会从中获益良多。 出版人周刊 本书生动地展现了这样一个有趣的想法不起眼的清单也能让你做得更好。 西雅图时报 清单看似很傻,但非常有用,本书用大量事例证明了这一点。作者说理极为充分,如果有人看了书还不认可清单的作用,我们可要向他提 出质疑了。 卫报 通俗易读,却意义深远。作者用生动的事例和大家讨论了一个严肃的话题。 彭博新闻 引人入胜。作者用有力的事实告诉我们使用清单,大有裨益。 推荐序 一场捍卫安全与正确的清单革命 马尔科姆格拉徳威尔 畅销书引爆点作者 阿图葛文德对现代医学面临的问题和挑战有着深入的思考。清单革命一书也正是从医学入手,讲述了诸多作者的从医经历,但我们 很快就发现,本书的主题几乎与现代世界的所有方面都息息相关,即我们该如何应对越来越复杂的工作如此震撼又发人深省的好书,我很久 没有读到了。 葛文徳认为,人类的错误主要分为两类一类是“无知之错”,一类是“无能之错”。“无知之错”是因为我们没有掌握正确知识而犯下的错 误,“无能之错”是因为我们掌握了正确知识,但却没有正确使用而犯下的错误。在书中,葛文德为我们列举了许多与医学有关的案例,从中我 们可以知道,手术的例行程序异常复杂,医护人员犯下这样或那样的错误是不可避免的。在压力重重的环境中,即便再优秀的医生也难免漏掉 其中一个步骤、少问一个关键问题,以致在手术过程中出现失误。葛文德还拜访了飞行员和建造摩天大楼的建筑人员,并从他们那里找到了应 对复杂问题的方法。即便超级专家也需要一张清单,需要把一些关键步骤写在小卡片上以帮助其完成工作。在书中,葛文德还描述了他的研究 团队采用这一理念,如何研发出手术安全清单。目前,该清单已在世界各地投入使用,并取得了非凡的成果。 虽然我的评论篇幅较短,但读者千万不要错误地认为这本书的视角带有局限性,得出的结论也稀松平常,事实并非如此。葛文德擅长写 作,而且很会讲故事,在书中,他为清单赋予了伟大的责任。葛文德认为,现代世界要求我们重新审视称为专业技术的东西专家也会犯错, 他们也需要帮助,但是否接纳清单,取决于他们是否承认这一事实。 引言 “无知之错”与“无能之错” 可以原谅的与不被原谅的 ● 为什么本该在9 0分钟内完成的心脏急救检查,成功率不到5 0 为什么会有高达2 /3的死刑判决发生了错判我们到底能掌控多少又 有哪些事根本不在我们的可控范围内 ● 或许,我们犯错,是因为没有掌握相关的知识;或许,我们犯错,不是因为没有掌握相关的知识,而是没有正确使用这些知识。人类 的错误分为两大类型,“无知之错”,可以原谅;“无能之错”,不被原谅。 为什么会有一件事谁都没有做 我的大学同学约翰是旧金山的一名普外科医生,只要有机会凑在一起,我们就会交流一些彼此在行医过程中碰到的惊险故事,外科医生都 很善于此道。一天,约翰就给我讲述了一个这样的故事。 在万圣节的晚上,他的医院接收了一个被刺伤的病人,这名男子因在化装舞会上和别人发生争执而受伤。 起初,病人情况稳定,呼吸正常,也没有表现出疼痛难忍的样子。他只是喝多了,嘴里嘟嘟嚷嚷地不知道在说些什么。创伤组医护人员迅 速用剪刀将他的衣服剪开,然后对他的身体进行仔细检查。这名男子略显肥胖,大概有9 0公斤重,赘肉主要集中在肚子上,而伤口也在这个部 位。伤口长5厘米,就像张开的鱼嘴,连腹腔大网膜也翻了出来。约翰他们只需把这名男子推进手术室,进行仔细检查,以确保他的内脏没有 受到损伤,然后将那个小伤口缝合就行了。 “没什么大事。”约翰说。 如果病人伤势很严重,你看到的场面会截然不同创伤组会冲进手术室,病人的担架床会被飞快地推进去,护士们则会迅速准备好各种手 术器械,而麻醉医生也不得不匆匆就位,他们没有时间仔细查阅病人的病例。但是,当时的情况并不严重。创伤组觉得有充足的时间,不用火 急火燎。所以,他们让病人躺在创伤诊疗室的担架床上,等待手术室准备就绪。 但情况突然急转直下,一个护士发现那个病人不说话了。他心跳过速,眼睛上翻,而且在护士推他的时候一点反应也没有。这位护士立刻 发出了急救警报,创伤组成员蜂拥而至。那时候,病人的血压都快没了。医生和护士立刻为他输氧,并迅速为其补液,但病人的血压还是没 有上升。 于是,我刚刚提到的那个假想场景不幸变成了现实创伤组冲进了手术室,病人的担架床被飞快地推了进去,护士们迅速准备好各种手术 器械,麻醉医生不等仔细查阅病人的病例就匆匆就位,一名住院医生将一整瓶消毒液倒在病人的肚子上。约翰抄起一把大个儿的手术刀,干净 利落地在病人的肚子上划出了一条上至肋骨、下至耻骨的长口子。 “电刀。” 约翰将电刀头沿着切口的皮下脂肪向下移动,将脂肪分开,然后再将腹肌的筋膜鞘分开。就在他打开病人腹腔的一刹那,大量鲜血从腹腔 内喷涌而出。 “糟了” 到处都是血。这可不是一般的刺伤,那把刀子扎进去足足有3 0多厘米深,一直扎进了脊柱左侧的主动脉,就是那根将血液从心脏送出的大 动脉。 “谁会做出这么疯狂的事情来”约翰说。另一个外科医生马上用拳头压在血管破裂处的上方,可怕的大出血终于得到了一定的控制,危急 的局势渐渐稳定下来。约翰的同事说,自从越南战争结束后,他就再也没有见过这么严重的创伤。 结果还真是被这个医生给说中了。约翰后来才知道,在那天的化装舞会上,行凶者扮成了一名士兵,他的枪还装上了刺刀。 这位病人在死亡线上挣扎了几天,最终还是挺了过来。直到现在,约翰只要一提起这件事还是会懊悔地连连摇头。 创伤的原因有很多,当病人被送到急诊室的时候,医护人员几乎做了他们应该做的一切他们对病人从头到脚进行检查,仔细跟踪测量病 人的血压、心率和呼吸频率,检查病人的意识是否清楚,为病人输液,打电话让血库准备好血袋,而且还给病人插上了导尿管以确保其尿液排 尽。该做的他们几乎都做了,但就是有一件事情谁都没有做,那就是询问送病人过来的急救人员,到底是什么器械造成了创伤。 “你绝不会想到有人会在旧金山被刺刀扎伤。”约翰只好这么解释。 他们差点害死了这个病人 约翰还给我讲述了另一个惊心动魄的故事。一位病人因为胃癌而需要进行肿瘤切除手术,在手术过程中,病人的心跳突然停止了。约翰看 了看心脏监视器,然后对麻醉医生说“你看,病人的心跳是不是停止了”监视器屏幕上的心跳波形变成了一条平平的直线,就像仪器的电 极根本没有接到病人的身体上一样。 麻醉医生说“肯定是电极脱落了。”他一点都没有觉得病人的心跳真的会停止,因为这个4 0多岁的病人非常健康,医生只是在不经意间才 发现了他胃部的肿瘤。 他在看其他病的时候,可能是在看咳嗽的时候提到自己有一点烧心的症状,实际上那种感觉连烧心都算不上。他只是觉得在吃东西的时 候,有时候食物会卡在食道里,这让他感觉有点烧心。医生随即让他做一次钡餐造影检查。他站在X光机前面,将乳白色的钡剂喝下。医生在 屏幕上看到,在病人胃部的顶端有一团老鼠般大小的组织时不时地压迫胃的入口,就像一个瓶塞时开时闭一样。由于发现得早,癌细胞并没有 扩散。要想根治此病只有靠手术,医生需要将病人的整个胃部切除,手术大约需要进行4个小时。 一开始,手术进行得很顺利,病人的胃部成功切除,什么问题都没有。但就在医生准备重建病人消化道的时候,心脏监视器上的波形变成 了直线。过了5秒钟手术团队才意识到,监视器的电极并没有脱落,因为麻醉医生根本无法摸到病人的脉搏,他的心脏真的停止跳动了。 约翰把盖在病人身上的手术单扯掉,马上对其进行胸外心脏按压,病人的肠子随着约翰的动作一起一伏。一位护士立刻发出了蓝色警报。 说到这里,约翰停了下来,他问我“如果你是我的话会怎么处理” 我使劲儿思考可能会出现的问题。在实施大手术的过程中,病人的心脏停止了跳动,这很可能是由于大出血造成的。所以,我会加大输液 量,并寻找出血点。 麻醉医生也是这么说的。但病人的腹腔完全敞开着,并没有任何大出血的迹象。 “麻醉医生得知这一情况后根本无法相信约翰说,“他一直不停地叫道,‘一定有大出血一定有大出血’但真的没有。” 缺氧也会造成心跳停止。我告诉约翰,我会将输氧量开到最大,然后检查病人的气道,还会将病人的血样送到实验室进行化验,以排除其 他异常情况。 约翰说,他们也想到了,但病人的气道没有任何问题。而血样的化验结果至少要等2 0分钟才能出来,那时候病人可能早就命归黄泉了。 气胸会不会是造成病人心跳停止的原因呢这种可能也被排除了。医生用听诊器进行了仔细检查,结果两侧肺部的气流运动情况良好。 那么,一定是肺栓塞引起的,我继续猜测原因,一定有血凝块随同血流进入了病人的心脏,并阻止了血液循环。 这种情况非常罕见,但动大手术的癌症患者的确会面临这样的风险。如果情况真是这样,那么我们没有太多办法挽救病人的生命。医生 可以给病人注射大剂量的肾上腺素,或实施电击除颤,但这些举措可能没有太大用处。 约翰说,他的团队得出了相同的结论。手术团队对病人进行胸外按压已经整整1 5分钟了,但显示器上依然是一条意味着死亡的直线。大伙 儿都快绝望了。前来帮忙的医护人员中有一位高级麻醉医生,他在病人被麻醉的时候曾经来过手术室。他走后,一切似乎都很正常,没有出什 么状况,但他觉得一定是有人出了纰漏。 他问当值的麻醉医生,在病人心跳停止前的1 5分钟里是否进行过什么与往常不同的操作。 当值麻醉医生说没有,但他马上又改了口。手术的第一次例行化验结果显示,病人除了血钾含量较低以外一切正常,于是麻醉医生为病人 注射了一剂氯化钾进行修正。 我怎么就没想起来血钾水平呢血钾水平异常是造成心脏停止跳动的典型原因之一,任何一本教科书里都会提到。我真不敢相信自己竟然 忽视了这一点。血钾水平过低会造成心脏停止跳动,医生要为病人注射一定剂量的氯化钾以使其血钾水平恢复正常,但血钾水平过高同样会让 心脏停止跳动。美国各州就是用这种方法来执行死刑的。 那位高级麻醉医生随即要求查看氯化钾溶液的包装袋。有人从垃圾桶里把包装袋翻了出来,当值麻醉医生果然使用了错误浓度的氯化钾溶 液,其浓度是病人所需浓度的1 0 0倍。也就是说,他给病人注射了致命剂量的氯化钾。 如此折腾了大半天以后,医护人员不知道还能不能挽救病人的生命。他们已经耽搁了太长时间。但从那一刻起,他们所做的一切都是正 确的。手术团队给病人注射了胰岛素和葡萄糖,以此来降低病人过高的血钾水平。由于这些举措需要1 5分钟才能奏效,病人等不了那么久,所 以他们又给病人静脉滴注氯化钙,并给病人吸入一种叫做沙丁胺醇的药物。病人的血钾水平迅速下降,他的心脏再一次开始跳动了。 手术团队终于缓了一口气,但他们不知道自己是否还能完成这台手术。他们差点害死这个病人,而且对此还全然不知。不过,他们还是坚 持把手术做完了。约翰走出手术室,并将早先发生的一切告知了病患家属。他和病人都非常幸运,因为这个病人最终完全康复了,就好像这一 切根本没有发生过一样。 人类错误的两大类型 作为外科医生,我们总是互相交流一些让彼此感到意外的经历,而有时候也会讲述一些让自己感到非常懊恼的故事,因为一些不幸的事情 是完全可以避免的。我们和同行分享的既有在手术室里获得的巨大成功,也有在那里遭遇过的惨痛失败。每个外科医生都有失手的时候,这 是我们工作的一部分。我们喜欢认为一切都在自己的掌控之中,但约翰的故事让我开始反思一个问题我们到底能掌控多少有哪些事情根本 不在我们的可控范围之内 哲学家萨米尔格洛维兹(Samu el Go ro v itz)和阿拉斯戴尔麦金太尔(Alasd air MacIn ty re)曾于2 0世纪7 0年代写过一篇关于人类谬误本质 的短文。在一次手术培训中,我读到了这篇文章,从那以后,文章中提到的问题就一直萦绕在我心头。两位哲学家想要回答的问题是我们为 何会在实践过程中遭遇失败他们将导致我们犯错的一类原因称为“必然的谬误”,也就是说,我们所做的事情完全超出了我们的能力范围。 人类并非全知全能,即便是得到先进科技的支持,我们的能力也是有限的。关于世界和宇宙,其中很大一部分是我们无法理解也无法掌控的, 现在如此,将来也是如此。 但是,的确有不少领域是人类多多少少可以控制的。我们能够建造摩天大楼,能够预测暴风雪,对于遭受心脏病发作或刺伤的人来说,我 们能够挽救他们的生命。格洛维兹和麦金太尔指出,人类的错误可以分为两大类型。 第一类错误是“无知之错”,我们犯错是因为没有掌握相关知识,科学只让我们部分理解了世界的运行规律。有些超高难度的摩天大楼我们 还不知道该怎么建造,有些暴风雪我们还无法预测,有些心脏病发作我们还不知道该如何预防和救治。 第二类错误是“无能之错”,我们犯错并非因为没有掌握相关知识,而是因为没有正确使用这些知识。所以,一些摩天大楼因为错误的设计 或施工而倒塌了,一些突如其来的暴风雪原本是可以预测出来的,还有一些致命的刺伤被医护人员忽视了,因为他们忘记询问急救人员病人到 底是被什么器械刺伤的。 清单宣言 我们所做的事情完全超出了能力范围。人类并非全知全能,即便得到先进科技的支持,我们的能力也是有限的。 如果把约翰讲述的故事看做是2 1世纪初医学问题的一个缩影,我们会惊奇地发现,原来倾向于“无知之错”的天平现在越来越倾向于“无能 之错”了。在人类历史的绝大部分时间里,我们的生活主要被“无知之错”所主宰。给人类带来巨大痛苦的疾病最能说明上述观点。就大多数 疾病而言,我们以前并不知道病因是什么,也不知道该如何治疗。但仅仅就在过去的几十年时间里,科学为我们积累了大量知识,以至于我们 现在不能只应对“无知之错”的挑战,还要投入大量精力来应对“无能之错“的挑战。 以心脏病为例。即便是在2 0世纪5 0年代,我们对于如何预防和治疗心脏病几乎还是一无所知。比如,我们并不知道高血压的危害,即便了 解了这一点,我们也不知道该如何降低血压。直到6 0年代,第一种治疗高血压的安全药物才开发出来,并证明是有效的。但那时候,我们依然 不知道胆固醇、遗传因素、吸烟以及糖尿病对心脏造成的危害。 清单宣言 人类的错误可以分为两大类型。第一类是“无知之错”,我们犯错是因为没有掌握相关知识。第二类是“无能之错”,我们犯错并非因为没有 掌握相关知识,而是因为没有正确使用这些知识。 不仅如此,在那个时候,如果有人不幸心脏病发作了,我们也不知道该怎么办。我们会给病人注射吗啡止疼,或许还会让他们吸氧。病人 必须绝对静卧休养几周时间,医生甚至不允许他们起身上厕所,生怕这些动作会给他们受损的心脏造成更大压力。病患家属所能做的只有向上 帝祈祷,希望病人能够挺过去。即便他们能够如愿,病人回家后也基本上做不了什么事情,只能悲惨地度过余生。 但在今天,我们至少有十几种办法,能够有效降低心脏病发作的概率,比如控制血压,让病人服用药物以降低胆固醇水平并消除炎症,限 制血糖水平,鼓励人们经常锻炼,帮助人们戒烟等。如果我们发现有人出现了心脏病早期症状,那么还会督促他接受进一步检查。而对于那些 心脏病不幸发作的人来说,我们现在也有很多可供选择的治疗手段,这些手段不仅能够挽救病人的生命,还会限制心脏受损的程度。我们可以 让病人服用药物以疏通其受阻的冠状动脉;我们还有能够撑开这些血管的支架;我们还能做开心手术,利用搭桥技术绕过受阻血管。在某些情 况下,病人所需做的仅仅是卧床休息,吸氧,并服用药物。过不了几天,病人就能出院回家过正常生活了。 不被原谅的“无能之错” 清单宣言 现在,我们面临的错误更多的是“无能之错”,也就是如何持续、正确地运用我们所掌握的知识。 现在,我们面临的错误更多的是​“无能之错”,也就是如何持续地、正确地运用我们所掌握的知识。在众多选项中选择正确的心脏病治疗手 段非常困难,即使对经验丰富的专家来说,也不是一件容易的事情。不仅如此,每种治疗方法都存在很多隐患,可能会引发众多并发症。 研究显示,如果心脏病人要接受心血管球囊扩张治疗,那么手术必须在病人到达医院后的9 0分钟内开始。不然,病人生存的概率就会大幅 下降。对医院的操作实践来说,这意味着,对于每一位急诊就医说自己胸痛的病人,医生必须在9 0分钟内完成所有检查和化验,并做出正确的 诊断,制定出相应的治疗方案,将其告知病人并获得许可,确认病人没有过敏或其他需要考虑的健康问题,然后通知手术团队,并让心导管手 术室做好准备,最后将病人送入手术室开始手术。 那么在一家普通的医院里,所有这些步骤能够在9 0分钟内完成的概率是多少呢2 0 0 6年,这一概率还不到5 0 。这不是什么特例,此类失 败在医院里司空见惯。研究发现,至少有3 0 的中风病人、4 5 的哮喘病人以及6 0 的肺炎病人没有得到妥善治疗。 即使你知道该怎么做,正 确实施治疗的各个步骤还是非常困难。 我花了不少时间想搞明白现代医学面临的困境和压力都是由哪些原因造成的结果发现,主要的原因并不是金钱或政府,也不是法律诉 讼或保险公司制造的麻烦,而是现代科学的复杂性以及我们在运用复杂知识时所面临的紧张和压力。这类问题不只发生在美国,它们遍及世界 各地。无论在欧洲,还是在亚洲,无论在发达国家,还是在发展中国家,你都能看到这类问题的踪影。而且,让我感到惊讶的是,这类问题 甚至不仅仅局限于医学领域。 在人类所有的实践领域中,知识及其复杂性与日俱增,同样,人们正确实施所掌握知识的难度也在与日俱增。比如,政府在国民遭受飓风 等自然灾害时的应对上经常犯错。而在过去4年间,针对律师失误的诉讼案件数量增长了3 6 ,有的律师搞错了开庭时间,有的把卷宗弄丢 了,有的则用错了法律条款。当然,错误百出的还有各种软件、情报和银行交易。实际上,任何一个需要我们掌控复杂性和大量知识的领域都 难逃厄运。 清单宣言 “无知之错”可以原谅,“无能之错”不被原谅。如果解决某类问题的最佳方法还没有找到,那么只要人们尽力了,无论结果如何,我们都能 接受。但是,如果人们明明知道该怎么做,但却没有做到,那么这类错误很难让我们不暴跳如雷。 “无知之错”可以原谅,“无能之错”不被原谅。如果解决某类问题的最佳方法还没有找到,那么只要人们尽力了,无论结果如何,我们都能 接受。但是,如果人们明明知道该怎么做,但却没有做到,那么这类错误很难让我们不暴跳如雷。我们怎么可以允许半数心脏病患者得不到及 时治疗呢我们怎么能够允许2 /3的死刑判决发生错判两位哲学家将此类错误冠以“无能”的恶名,不是没有道理的。被此类错误祸害的当事 人会对我们使用更为激烈的词语,比如“渎职”,甚至是“丧尽天良”。 不过,对于从事这些工作的人来说,无论是医生、律师,还是政府官员,他们可能会觉得这种评价有失公允,因为他们觉得自己面临的问 题非常复杂。每天需要处理的信息越来越多,要不断学习新知识并做出艰难的选择。即使这些从业人员已经付出了很大努力,但由复杂性造成 的失败远比因为没有责任心而导致的失败多得多。所以,在大多数技术含量很高的专业领域,对于失败的正确处理方法不是惩罚,而是鼓励从 业人员积累更多经验和接受更多培训。 清单宣言 即使我们已经付出了很大努力,但由复杂性造成的失败远比因为没有责任心而导致的失败多得多。 经验是非常重要的,这一点毋庸置疑。如果要治疗遭受创伤的病人,外科医生只看教科书是不够的。即使你熟知有关贯通伤及其成因的 所有知识,即使你了解各种诊断和治疗方法,即便你懂得快速行动的重要性,也不足以让你成功地治愈病人。一名优秀的外科医生还必须熟悉 诊疗的真实环境,熟知实施各种步骤的次序和正确时机。不断练习、不断积累经验会让你熟能生巧,让你获得成功。如果导致失败的原因仅仅 是缺乏某些技能,那么只需接受更多的培训和练习就能解决问题。 但这并不是约翰所碰到的问题的症结。他是我所知的最为训练有素的外科医生之一,他在一线操刀已经有十多年了。这种情况很普遍。无 论是在医学,还是在其他领域,个人能力往往不是最难克服的障碍。因为在大多数专业领域,训练的时间比以往任何时候都要长,培训的强度 也是前所未有的。对专业人士来说,无论是医生、教授,还是律师或工 程师,他们在单独执业之前都要高强度地学习基础知识,每周花在学习上的时间长达6 0小时甚至是8 0小时。我们会利用一切可能的机会来完善 自己的技能,我们用来掌握和磨炼技能的方法已经非常高效了,我很难想出更加高效的方法。但我们还是会经常犯错,无论个人能力多么超强 都不足以改变这种状况。 我们需要一场真正的变革 清单宣言 我们所掌握的知识的数量和复杂程度已经超过了个人正确、安全和稳定地发挥其功效的能力范围。知识的确拯救了我们,但也让我们不堪 重负。 这就是我们在2 1世纪初面临的情形我们已经积累了数量惊人的知识。掌握这些知识的是人类社会里最训练有素、技艺最高超、工作最努 力的一群人。而且,他们的确已经运用这些知识获得了非凡的成就。但是,要恰当使用这些复杂的知识并不是一件容易的事。在各个领域,从 医疗到金融,从商业到行政,可以避免的错误和失败比比皆是,它们让从业人员受挫,让他们士气低落。而造成这一困境的原因越来越明显 我们所掌握的知识的数量和复杂程度已经超过了个人正确、安全和稳定地发挥其功效的能力范围。知识的确拯救了我们,但也让我们不堪重 负。 我们需要开展一场伟大的变革来防止错误与失败,这一变革立足于已有的经验,既能充分利用我们所掌握的知识,又能弥补人类不可避免 的缺陷和不足。这一变革并非艰难之举,而且简单至极,特别是对那些花了多年时间来培养和磨炼高超技艺的专业人士来说,投身这一变革简 直让人贻笑大方。 这个变革就是清单革命 第一部分 清单革命是一场观念变革 第1章 人人都会犯错 心灵的转变 ● 我们的身体能够以1 3 0 0 0多种不同的方式出问题。在ICU,每位病人平均2 4小时要接受1 7 8项护理操作,而每项操作都有风险。 ● 知识,早已让我们不堪重负。请承认,我们每个人都会犯错;请承认,无论我们进行多么细致的专业分工和培训,一些关键的步骤还是 会被忽略,一些错误还是无法避免。 为什么一个进了鬼门关的小女孩能被拉回人间 医学学术期刊胸外科年鉴(An n als o f Th o racic Su rg ery)上曾刊登过一篇论文作者用干涩的学术语言描述了一场发生在阿尔卑斯山一 个奥地利小村庄里的噩梦。一对夫妻带着自己3岁大的女儿去屋后的林子里散步,结果一不留神孩子滑进了一个只结了一层薄冰的池塘。虽然 他们纵身跳入池塘试图将女儿拉上来,但孩子很快就沉入了水底。直到半小时后,他们才把孩子救上岸。这对夫妻随即拨打了急救电话,急救 人员立刻通过电话指导他们对孩子实施心肺复苏。 8分钟后,急救人员赶到了,但他们发现孩子已经没有生命迹象,她的血压和脉搏都测不到,呼吸也停止了。孩子的体温只有1 9摄氏度, 瞳孔已经放大,对光刺激没有任何反应,这说明她的大脑已经停止了工作。 但急救人员并没有放弃,他们依然给女孩实施心肺复苏。一架直升机将孩子火速送往附近的医院。一路上,急救人员不停地按压女孩的胸 腔,等直升机到达医院后,他们直接将女孩推进了手术室,并把她抬到医院的轮床上。一个外科小组随即赶到,以最快的速度为孩子接上人工 心肺机。 人工心肺机的个头和一张办公桌相当,外科医生必须将孩子右侧腹股沟的皮肤切开,将一根硅胶导管插入股动脉,让血液流入机器,并把 另一根导管插入股静脉,再将氧合后的血液送回体内。一位体外循环灌注师打开人工心肺机的血泵,调整氧含量、温度和流量等参数。女孩的 血液开始经体外循环,心肺机的管子也随之变成了鲜红色。直到一切就绪后,急救人员才停止按压女孩的胸腔。 把女孩送到医院的时间和为她接入人工心肺机的时间加起来总共是一个半小时。不过,在两小时关口就要到来之际,女孩的体温上升了6 摄氏度,她的心脏重新开始跳动,这是她身上第一个恢复功能的内脏器官。 6个小时过后,女孩的核心体温已经达到正常的3 7摄氏度。医生试图用机械式呼吸机替换下人工心肺机,但是池塘里的水和杂物对孩子的 肺造成了严重损伤,输入的氧气无法经由肺部进入血液,所以医生只能为她接上一种名叫体外膜肺氧合机(ex traco rp o real memb ran e o x y g en atio n,ECMO)的人工肺。为此,医生必须用一把锯子打开女孩的胸腔,并且将便携式体外膜肺氧合机的导管直接插入女孩的主动脉和 跳动的心脏。 待体外膜肺氧合机启动后,医生将人工心肺机的导管移除,对血管进行了修复,并将腹股沟上的切口缝合。外科小组随后将女孩送到了重 症监护室,她的胸腔依然打开着,上面覆盖着无菌塑料薄膜。在接下来的一整天时间里,重症监护团队一直用纤维支气管镜吸除女孩肺里的积 水和杂物。一天后,她的肺恢复良好,可以直接使用机械式呼吸机了。于是,医生又把她送回手术室,将体外膜肺氧合机的导管拔掉,修复血 管,并将胸腔闭合。 在接下来的两天时间里,女孩的肝、肾和肠等器官都恢复了功能,但脑还是没有反应。CT扫描显示,女孩的整个脑部都有肿胀的迹象, 这是弥漫性损伤的特征,但脑部没有任何区域死亡。所以,医生决定采取进一步行动,在女孩的颅骨上钻一个小孔,放入一个探头以监控脑 压,并通过控制脑液和使用药物等手段不停地对脑压进行调整。在随后的一周多时间里,女孩一直处于昏迷状态。但最终,她渐渐地苏醒了过 来。 首先,她的瞳孔对光线有反应了。然后,她能够自主呼吸了。终于有一天,她张开了双眼,从昏迷中醒了过来。溺水两周后,这个女孩出 院回家了。虽然她右腿和左臂部分瘫痪,说起话来还有些模糊,但只要经过大量的康复治疗,就可以在5岁前完全恢复。生理和神经检测都显 示,她和其他女孩没什么两样,完全是一个健康的正常人。 这个故事之所以令人惊奇,并不只是因为医生能够把一个进了鬼门关两小时的小女孩拉回人间,而且还因为他们能够在混乱的医院里有条 不紊地成功实施那么多复杂的治疗步骤。 人们常常会在电视里看到这样的场景溺水者被救上岸后,急救人员用力按压其胸部,并对其实施人工呼吸,随着溺水者一顿咳嗽,肺部 的积水被咳出,心跳恢复正常,神智也变得清晰了。但在现实中,急救可没有这么简单。 为了挽救这个小女孩的生命,数十位医护人员要正确实施数千个治疗步骤,比如在插入血泵导管的时候不能把气泡注入病人的体内,要时 刻保证各种导管、女孩敞开的胸腔以及她与外界接触的脑脊髄液不被细菌感染,他们还要启动一堆难伺候的设备,并让它们维持正常运转。上 面提到的每一步都很困难,而要将这些步骤按照正确的顺序、一个不落地做好更是难上加难。在整个过程中,医护人员没有太多自由发挥的余 地。 实际上,很多因溺水而心脏停止跳动的孩子没有被挽救回来,不是因为他们的心跳停止太久了,而是因为其他各种原因,比如机器坏了, 手术团队动作不够快,或者有人没洗手,导致患者发生了感染。虽然这些案例没有写进胸外科年鉴中,但它们非常普遍,只不过人们没有 意识到这一点罢了。 世界,从非常复杂到更加复杂 清单宣言 医学已经变成一门掌控极端复杂性的艺术,成了测试人类是否能够驾驭这种复杂性的一种考验。 我觉得我们都被青霉素忽悠了。亚历山大弗莱明(Alex an d erFlemin g)1 9 2 8年的这项重大发现,为我们展现了一个颇具诱惑力的前 景只要服用一粒小药丸,或者打一针,就能治愈很多疾病。毕竟,青霉素遏制了许许多多原本无法医治的传染病。那么,我们为什么不能用 相似的简单方法治愈各种不同的癌症呢或者用同样简单的方法来治疗烧伤、心血管疾病和中风呢 现代医学并没有如我们所想,虽然在过去的1 0 0年间医学的发展突飞猛进,但是我们却发现,大多数疾病都有各自的特点,共同之处并没 有我们想象的那么多,而且许多疾病仍然难以治愈。即使对于曾经用青霉素创造过无数奇迹的传染病医生来说,情况一样非常严峻并非所有 菌株都对抗生素敏感,而那些一度敏感的也会很快发展出耐药性。今天,我们需要使用非常个性化的治疗手段,有时候甚至需要动用多种手 段来治疗感染。需要考虑的因索有很多,比如特定菌株的药敏性特征、病人的病情以及受影响的器官系统。如今的治疗过程离青霉素为我们展 现的前景越来越远,变得越来越复杂。医学已经变成一门掌控极端复杂性的艺术,成了测试人类是否能够驾驭这种复杂性的一种考验。 在世界卫生组织发布的第九版国际疾病分类中,我们可以找到1 3 0 0 0多种不同的疾病、综合征和损伤。也就是说,我们的身体能够以 1 3 0 0 0多种不同的方式出问题,而科学几乎给每一种疾病都提供了解决问题的方法。就算我们无法治愈疾病,但也能尽量减少疾病带来的损伤 和痛苦。不过,每种疾病的治疗方法都是不同的,而且基本上都不简单。现在,医生们手边就有6 0 0 0多种药物和4 0 0 0多种治疗手段可供选 择,每一种都有不同的要求、风险和注意事项,这让医生们很难不出错。 我们医院在波士顿的肯莫尔广场(Ken mo re Sq u are)有一家附属社区诊所。“诊所”这个名称可能会让人觉得这家医疗机构很小,但其实不 然。这家诊所始建于1 9 6 9年,现在称为哈佛先锋(Harv ardVan g u ard),该诊所为各个年龄段的人们提供各类门诊服务。但就算只 是提供门诊服务,这也不是一件轻松的事情。 为了跟上医学飞速发展的步伐,这家诊所建立了2 0多个科室,雇用了6 0 0多名医生和其他1 0 0 0多名专业人士,他们涉及的专业多达5 9种, 其中有很多在诊所建成的时候还没诞生。如果你乘电梯到五楼,从电梯口一路走到普外科,会依次经过多个科室,如普内科、内分泌科、遗传 科、手外科、化验实验室、肾科、眼科、整形外科、放射科和泌尿科。这还只是一条走廊上的科室。 为了应对复杂性这个问题,不同专业的医务人员进行了分工。但尽管如此,我们的工作依然非常繁重。就拿我自己某一天的繁忙工作来说 吧。 急诊室让我去查看一名2 5岁的女病人,她的右下侧腹部越来越痛,而且还伴有发烧、呕吐等症状。我怀疑她得了阑尾炎,但她是个孕妇, 所以不能让她接受CT扫描,因为这么做可能会威胁到胎儿的安全。 随后,一位妇科肿瘤医生呼我,让我去手术室看一看。一位女病人的卵巢上长了一个肿块,医生在切除这个肿块的时候发现,这可能是胰 腺癌转移形成的。他想让我检查一下病人的胰腺,看看是否要一并切除。 邻近医院的一位医生打电话给我,说要让一名重症监护病人转到我们医院。这个病人长了一个巨大的肿瘤,这个肿瘤已经阻塞了她的肾脏 和肠子,并造成了大出血,情况非常严重,已经超出了他们可以掌控的范围。 后来,我们医院的内科又打电话让我过去看一位6 1岁的病人,他肺气肿非常严重,所以无法进行髋关节手术,因为医生怕他的肺容量不够 大。但是他现在得了很严重的结肠感染,也就是急性憩室炎,医生用了3天抗生素都无济于事,所以,手术是他能活下来的唯一希望。 可能是觉得我的工作还不够乱,另一位同事让我去帮忙看一个5 2岁的患者,他有糖尿病、冠心病、高血压、慢性肾衰竭,而且还严重肥 胖。他中风过,现在又得了绞窄性腹股沟疝。 还有一名内科医生让我一起给一位直肠痿病人做诊断,她身体很健康,但可能因为这个病而不得不进行一次手术。 正如各位看到的那样,我要在一天的时间里处理那么多不同而且复杂的病例。上述6个病人所患的疾病完全不同,此外,我还要进行2 6次 不同的诊断。也许会有人觉得其他医生可能没那么忙,但实际上,我的每个同事都要面临许多复杂而棘手的问题。 根据哈佛先锋诊所病历管理部门的统计数据,一年内,仅仅在门诊 诊疗过程中,每个医生平均要诊断2 5 0种疾病,而这些病人还有其他9 0 0多种不同的健康问题需要医生仔细考虑。每个医生平均要开3 0 0种药物 和1 0 0多种不同的化验单,还要进行4 0种不同的治疗,如接种疫苗、接骨等。 在所有医生中,普内科医生面临的问题最繁杂。他们每人平均每年要诊断3 7 1种疾病,要考虑其他1 0 1 0种健康问题,要开出6 2 7种药,还要

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